Mevsimlerle ilişkili ruhsal değişiklikler ve mevsimsel depresyon

56 yaşındaki duygudurum bozukluğu olan hastam aşık olduğunu söylemesi üzerine Spotify da Sezen Aksu’dan “Ben her bahar aşık olurum” şarkısını açtım ve dinlemeye başladım. Şarkıyı dinlerken  baharın neden böyle bir enerjisi olduğunu düşünmeye başladım. Bunu bilimsel olarak biz psikiyatristlerin açıklaması gerekiyor. Bu konuda birçok yapılmış çalışma olmakla beraber çok fazla akademik bilgi ile sizleri boğmak istemiyorum. Yazının ileri kısımlarında bu konuya yine değineceğim.

“Kırılan dallar gibiyim
Ben her bahar dirilirim
Gizli bir kaynaktır içim
Kendime bir yol bulurum”  diye çalarken kültürel olarak baharın ve sonbaharın üzerimizdeki etkisini düşünmeye başladım. Bahar bize neşe ve yenilenmeyi, sonbahar (güz-hazan) ise hüznü hatırlatır. Türkçe de insan isimlerine dikkat edecek olursanız Nisan ve Eylül ismi dışında pek ay isimleri konmaz. Mevsim isimlerine bakacak olursanız sanırım sadece Bahar ismi konulmaktadır.  Bu bildiğim kadarı ile digger dillerde de böyledir. Ingilizcede de April ismi mevcuttur. Mevsimsellik ile ilgili beni bu yazıyı yazmaya iten şey ise hastalarımın belli bir ritim ile mevsim değişikliklerinde hepsi aralarında anlaşmış gibi beni aynı günlerde arayıp kötü olduklarını söylemeleridir.

Daha fazla laf kalabalığı yapmadan bunun bilimsel kısmına değinelim. Mevsimsel değişikliklerin ruhsal durum, enerji düzeyi, uyku süresi, iştah, yemek alışkanlıkları ve sosyal yaşantıyı etkileme derecesi mevsimsellik olarak tanımlanır.

Mevsimsel Duygudurum Bozukluğu ilk kez Rosenthal tarafından 1984’de bu şekilde adlandırılmış ve 1987’de DSM tanı sisteminde yer almıştır. Bu hastaların fototerapi denen ışık verme yöntemiyle etkili biçimde tedavi edildiğinin bildirilmesiyle, hastalığın mevsimsel ve ışığa bağlı karakteri ortaya çıkmıştır.

Bozukluğun daha çok kadınlarda görüldüğü bildirilmektedir. Klinik tablonun depresyonlu hastalardakine benzer şekilde çökkün duygudurum, enerji kaybı, sosyal geri çekilme, konsantrasyon güçlüğü göstermektedir, ancak diğer belirtilerin “atipik” görünümdedir. Bu atipik belirtiden kasıt uyku miktarında artış, iştah artışı ve aşırı yeme, karbonhidratlı yiyeceklere düşkünlük, kilo alma, sinirlilik ve kişilerarası ilişkilerde güçlüklerdir. Bazen sadece bu atipik belirtiler görülmektedir.

Bu konuda yapılan araştırmalar kesin bir yaygınlık oranı vermemesine karşın, sağlıklı popülasyonun yaklaşık %1-12’sinin kışları major depresyon tanısı konabilecek düzeyde duygudurum çökkünlükleri yaşadığını ortaya koymuştur. Popülasyonun diğer bireylerinde de %31-50 oranında mevsimsel değişikliklere bağlı olarak duygudurum ve davranış alanlarında güçlükler yaşandığı ve bu kişilerin %14’ünün bu değişiklere “sorun” olarak baktığı belirtilmektedir. Bir araştırmaya göre toplumun  %29 u depresyon olmaksızın mevsimsel değişikliklere bağlı olarak sorunlar yaşamaktadır.

Bipolar bozukluğuda dahil tüm duygudurum bozukluğa sahip hastalarda mevsimsellik %20-25 oranındadır.

Mevsimsel değişmeler yalnız insanlarda değil, yoğun bir biçimde doğa ve hayvanlarda da oluşmaktadır. Muhtemelen halk arasında yer ve iklim değiştirmenin olumlu etkilerine olan inanç bu tür olgulardan kaynaklanmaktadır. Mevsimsel depresyon yerine kış depresyonu terimi de kullanılır; hastada mevsimle doğrudan ilişkili bir psikososyal stres (mevsimsel işsizlik gibi) varsa bu tanı konmamalıdır. Bu depresyon ekvatordan uzakta yaşayan nüfusun %6’dan fazlasını etkiler.

Depresif bozuklukların mevsimsel özellik göstermesi yineleme riskini arttırmaktadır. Atakların yavaş iyileşmesi, kişiliğin nörotisizm göstermesi ve hastalık süresi ile atakların aynı sayıda olması (beş yılda beş atak olması gibi) mevsimselliği gösteren belirleyicilerdir.

Siklotimik kişilik mevsimsel depresif bozukluklara yatkınlık sağlayabilmektedir. Mevsimsel depresif bozuklukla ilgili üç yıllık bir izleme çalışmasında, özellikle kış aylarında depreşmelerin görüldüğü, neşeli, iyimser, etkinliklere katılan bireylerde düzelmelerin daha çok olduğu saptanmıştır. Bu hastaların %30’u izleme döneminde mevsimsel özellik göstermeye devam ederken, %18’i tam düzelme dönemine girmiştir. Birlikte uygulanan antidepresan ilaçlar, ışık tedavisi ve uyku uyanıklık düzeni değişiklikleri mevsimsel duygudurum bozukluğu tedavisinde etkinliğini arttırmak için kullanılmaktadır.

Mevsimselliğin Patofizyolojisi
Mevsimsel özellikli depresyonda, sirkadiyen düzensizliğe ve sonuçta duygudurum atağının tetiklenmesine yol açan iki etiyolojik mekanizma tanımlanmıştır. Bunlar fotoperiyodik varsayım (photoperiodic hypothesis) ve faz kayması varsayımlarıdır. (circadian phase shift hypothesis).

Fotoperiyodik görüşe göre yaz ve kış aylarındaki gün ışığı periyodu ile gece melatonin salınım süresindeki farklılıklar yatkın kişilerde depresyon atağı gelişmesine sebep olmaktadır. Melatonin pineal bezden salgılanır, ışık etkisi ile baskılanır ve uykuya geçişi sağlar. Melatonin reseptörleri 1 (MT1) ve 2 (MT2) gibi suprakiazmatik nükleusta yüksek düzeylerde bulunan ve sirkadiyen aktiviteyi sağlayan reseptörlere sahip G proteinine bağlanarak aktivite gösterir. Mevsimsel özellikli depresyon tanılı hastalarda ya melatonin salınımında mevsimsel olarak belirgin farklılıklar ya da kış aylarında gündüz daha fazla melatonin salınımının olduğu tespit edilmişken kontrol grubunun melatonin düzeylerinde hastalardaki gibi belirgin bir mevsimsel dalgalanma gözlenmemiştir.
Faz kayması varsayımında, kış aylarında güneş ışığına daha az süre ile maruz kalmanın sirkadiyen ritimde gecikmeye ve suprakiazmatik nükleus tarafından düzenlenen moleküler ritim ile uyku uyanıklık döngüsü arasındaki senkronizasyonun sağlanamamasına yol açtığı hipotezine dayanmaktadır. Sabah uygulanan ışık tedavisinin faz ilerlemesine yol açarak etkinlik göstermesi, bununla birlikte akşam uygulanan ışık tedavisinin yeterince etkin olmaması faz kayması hipotezini desteklemektedir.

Sonbahar mevsiminde güneş ışığından faydalanamamanın sonucunda; insanlarda beyinde bazı merkezler uyarılamadığından serotonin yapımı çok azalır ve bu durumlarda melatonin artışı ile seyreden depresyon durumları yaşanır. Bu insanlara özellikle sonbahar mevsimlerinde imkân bulduklarında ve gördüklerinde sabah doğan ve akşam batan güneşi seyretmeleri tavsiye edilir. Bu saatlerde alçakta olan güneşe bakılabilir, zayıf olduğu için retinaya zarar vermez ve ışıklar kırılmadan göze gelir, kırılmadan gelen ışıkların daha faydalı olduğu bildirilmektedir. Oysa diğer zamanlarda görülen güneşe bakılmaz çünkü tepeye çıktıkça kuvvetlenir ve retinaya zarar verebilir, diğer şekilde algılanan ışıklar ise kırılarak gelen güneş ışığıdır. Ülkelerin yerküre üzerinde bulunuş yerlerine göre senenin belli zamanlarında insanların gördükleri güneş ışığı miktarı artarken, belli zamanlarda azalmaktadır. Azalması depresif durumlara sebep olurken; artığı durumda ise iki kutuplu hastalığı olanlarda mani ya da hipomani durumlarına kayışlarda artma olur.

Uykunun mevsimsel özelliği de bulunmaktadır. Kış aylarında daha çok uykuya ihtiyaç duymamızın en büyük sebebi kış aylarında ışık azalması ile birlikte giden serotonin azalması karşısında melatoninin artmış olmasıdır. Kış dönemlerinde artan melatonin uykuyu arttırmakta ve insanlarda iştah açılmasına sebep olmaktadır.

Diğer yandan birçok psikiyatrik bozuklukta uykunun etkilenmesi ve bozulması söz konusu olmaktadır. Anksiyete bozuklukları en sık görülen psikiyatrik bozukluk gruplarından biridir ve sıklıkla bozulmuş uyku yakınmaları ile seyretmektedir.

Duygudurum bozuklukları da toplumda oldukça yaygındır ve bipolar bozukluk ile major depresyonu içeren duygudurum bozuklukları çoğunlukla uyku sorunları ile birliktedir ve bu bozuklukların tanı ölçütleri içerisinde uyku sorunları da yer almaktadır.

Sirkadiyen sistem ve retinohipotalamik-pineal eksen, bazı uyku ve duygudurum bozukluklarının patofizyolojilerinde rol almaktadır. Birçok psikiyatrik bozuklukta mevsimsellik bulunduğu gözlenmiş ve kış ile depresyon, ilkbahar ile mani ve çevresel aydınlanma derecesi ile intihar (özkıyım) arasındaki ilişki ortaya konmuştur.
Epidemiyolojik veriler major depresif bozukluk yaygınlığını üreme süreçleri ile ilişkilendirir. Yaygınlıktaki kadın baskınlığı ergenlikle başlamakta, menopozla bitmektedir. Kadınlardaki depresyona daha yüksek oranda anksiyetenin eşlik ettiği, daha çok atipik özelliklerinin bulunduğu ve daha çok mevsimsel başka bir deyişle döngüsel özelliği olduğu bilinmektedir.

Depresyon hastalarında prolaktin seviyesi düşük, normal ve yüksek olarak bildirilirken manik hastalarda normal olarak bulunmuştur. Dopamin agonistleri ve antagonistleri ile yapılan çalışmalarda da prolaktin seviyeleri depresyonlu hastalarda normallere göre farklı izlenmemiştir. Sadece mevsimsel affektif bozukluk tanısı alan hastalarda prolaktin seviyesi hem hastalık döneminde hem de ötimik dönemde yüksek bulunmuş ve bunun bir marker olabileceği ileri sürülmüştür.

Ayrıca diğer hastalıkların mevsimsel alevlenmeleri beraberinde komorbit depresyonu doğurabilir. Depresyonun klinik görünümleri içinde ayaktan başvuran major depresif bozukluğu olan hastalarda atipik özellikler en yaygın olanıdır ve ayaktan başvuran ve major depresif bozukluk tanısı konan hastalarda %28-%38 arasında değişen oranlarda atipik özellikler tabloya egemendir. Mevsimsel duygudurum bozukluklarında atipik özellik gösterme oranı 2/3’e kadar çıkmaktadır. Atipik depresyonla eştanılı diğer klinik tablolar arasında mevsimsellik, tıkınırcasına yeme, nevrasteni ve sosyopati bulunmaktadır. Ayrıca bipolar hastalarda da mevsimsellik sıklıkla karşılaştığımız bir durumdur.

Mevsimsel Duygudurum Bozukluğunda Tedavi
Mevsimsel duygudurum bozukluğunda antidepresanlar, uyku yoksunluk terapileri ve özellikle de fototerapi sıklıkla kullanılmaktadır. Hastalığa özgülüğü açısından fototerapi üzerinde yoğunlaşılacaktır.

Işık tedavisi uzun yıllardır mevsimsel affektif bozukluk tedavisinde kullanılmaktadır. Antidepresan ilaç tedavileri kadar etkindir ve pek çok klinisyen için bu hastalıkta ilk seçenek tedavi olarak görülmektedir. Daha önceki bölümlerde de belirtildiği gibi mevsimsel affektif bozukluk sonbahar ve kış aylarında ortaya çıkan, hipersomni, karbonhidrat ağırlıklı beslenmeyi içeren iştah artışı ve kilo alımı ile seyreden ve ilkbahar ve yaz aylarında iyileşme gösteren depresif dönemler şeklinde tanımlanmaktadır. Etiyolojisinde faz gecikmesi hipotezinden söz edilmekte ve bu aylarda ışığa maruz kalınan sürelerin azalmasının tetikleyici faktör olduğu bildirilmektedir. Işık tedavisi birden fazla mekanizma ile sirkadiyen sistemi etkileyerek antidepresan etkinlik göstermektedir. Sonbahar ve kış aylarında gecenin uzaması ve ışığa maruz kalınan sürenin kısalmasına bağlı olarak melatonin salınım süresi normal salınım süresinden daha uzun süre salınmaktadır. Melatoninin uzun süre salınması ise organizmada enerji depolanması sürecini başlatarak daha fazla uyku ve gıda alımına yol açmakta, ışık tedavisi ile melatonin salınım süresi azaltılarak bu süreç tersine çevrilmektedir.
Mevsimsel duygudurum bozukluğu olan kişiler sıklıkla, gerek suni bir ışık kaynağının altında, gerekse güneşli iklimi olan bir yere seyahat ettiklerinde kendilerini çok iyi hissettiklerini belirtirler.