Antı̇sosyal Kı̇şı̇lı̇k Bozukluğu

Ortaçağ Avrupa’sında suç işleme davranışları gösteren kişiler günahkar olarak tanımlanıp aforoz veya idam ediliyordu. Bu kimseler “Ahlak bozukluğu” olarak nitelendirilmiş “zekasında azalma olmadığı halde başlıca duygu huy ve alışkanlıklardan kaynaklanan bozukluk” olarak tanımlanmıştır.

19. yy’a geldiğimizde bu kişiler için psikopat kişilik tanımını kullanılmıştır. 1952 yılında Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) karışıklığı gidermek için DSM-I’e ‘‘sosyopatik kişilik bozukluğu’’ terimini sokmuştur. Daha sonraki dönemlerde APA’nın DSM’lerinde ‘‘antisosyal kişilik’’ terimi kullanılmaya başlanmıştır. ICD-10’da ise “ahlakdışı, antisosyal, asosyal, psikopatik ve sosyopatik kişilik bozuklukları” terimlerine karşılık olarak ‘‘Disosyal Kişilik Bozukluğu’’ terimi benimsenmiştir.

Antisosyal Kişilik Bozukluğu(ASKB) hemen her ülkede görülebilen, çocukluk çağında başlayan, erişkin hayatta da devam edebilen, yaygın olarak başkalarının haklarını önemsememe ve bu haklara tecavüz etme ile karakterize heterojen gelişimsel bir bozukluktur. DSM ’ye göre B kümesi kişilik bozukluklarının içinde yer alan yetişkin antisosyal davranışları kapsayan klinik sendromdur.
Antisosyal kişilik bozukluğunun psikiyatrist görüşmelerine dayanılarak genel populasyon üzerinde yapılan çalışmalarında yaşam boyu görülme sıklığı erkeklerde %3,3 kadınlarda %0,9 olarak saptanmıştır. Antisosyal kişilik bozukluğu yaklaşık 200 yıldır ruhsal bir bozukluk olarak kabul edilmektedir. Antisosyal kişilik bozukluğu tanısı 18 yaşının altındaki kişilerde konulamaz.

Antisosyal kişilik bozukluğunun başlıca özelliği çocuklukta veya erken ergenlikte başlayan, okul, iş ve sosyal ilişkiler gibi yaşamın her alanına yayılan tekrarlayan antisosyal ve kriminal davranış modelleridir. Kriminalite her dönemde görülen ciddi bir problem olması nedeniyle Antisosyal kişilik bozukluğu en çok üzerinde çalışılan kişilik bozukluğu olmuştur.

Antisosyal kişilik hiç pişmanlık duymadan ya da pek az pişmanlık duyarak sürekli başkalarının haklarının ihlal edilmesi, bir işi sürdürememe, ana babalık yapamama, cinsel ayrımsızlık ve karşı cinsle kalıcı bir bağlılık kuramama, saldırganlık, dürtüsellik, anlık doyumu ertelemek ve o anki acıya gelecekteki kazanç için dayanmakta yetersizlik, yalan söyleme ve pervasızlık öyküsü sergiler.
Bütün antisosyaller kriminal değildir. Antisosyal bir kişinin bozukluğu 24-44 yaşları arasında tepe noktaya ulaşır ve daha sonra keskin bir şekilde düşüş gösterir. Antisosyal kişilik, narsisistik kişilikle oldukça ortak özellik göstermekte bazen Narsisistik kişiliğin bir alt tipi olarak görülmektedir.

Çocuklardaki davranım bozukluğu erişkinlerdeki Antisosyal kişilik bozukluğunun bir öncüsüdür.  Davranım bozukluğu diğerlerinin temel hakları veya sosyal normlarının ihlal edildiği tekrarlayıcı ve sürekli davranış modellerini içine alır. Çocuklukta ve ergenlikte en sık konulan tanılardan birisidir. Davranım Bozukluğunun toplumdaki sıklığı ortalama %2-6 arasındadır. Davranım bozukluğunun spesifik davranış özellikleri dört kategoriden oluşur.

1)İnsanlara ve hayvanlara karşı saldırganlık,                                                    2)Eşyalara zarar verme,
3)Dolandırıcılık veya hırsızlık
4)Kuralların ciddi bir şekilde ihlal edilmesidir.

ASKB tanısı için kişi en az 18 yaşında olmalı, 15 yaşından önce davranım bozukluğu kriterlerini karşılamalı ve antisosyal davranışlarına devam etmelidir.

Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanı ölçütleri; (DSMV)

A. Aşağıdaki 7 alt özellikten üçüne sahip olma ile belirgin, 15 yaşından beri süregelen, başkalarının haklarını saymama, başkalarının haklarına saldırma örüntüsü.

1. Tutuklanması için zemin hazırlayan tekrarlayıcı eylemlerde bulunma, yasalara ve toplumsal kurallara ayak uyduramama.
2. Sürekli yalan söyleme, takma isim kullanma, kişisel çıkar ve zevki için başkalarını atlatma.
3. Dürtüsel davranışlar.
4. Yineleyen kavgalar veya saldırılarla belirli sinirlilik ve saldırganlık.
5. Kendi ve başkalarının güvenliği konusunda umursamazlık.
6. Bir işi sürekli götürememe, mali yükümlülüklerini yerine getirememe ile belirli sürekli sorumsuzluk.
7. Davranışlarından pişmanlık duymama.

B. Kişi en az 18 yaşındadır.
C. 15 yaşından önce başlayan davranım bozukluğunun kanıtları vardır.
D. Antisosyal davranış sadece şizofreni veya manik epizodun gidişi sırasında ortaya çıkmamıştır

“Antisosyal Davranış” Teriminin Karmaşıklığı

ASKB araştırmalarında iki nedenden ötürü tam bir görüş birliğine varılamamıştır:

1.Tanı kriterleri konusunda görüş ayrılıkları
2.Hafif vakaların duygusal dalgalanma olarak değerlendirilip atlanması.

Cloninger’in ASKB hastalarını “Belirgin narsisistik özellikleri olan primer psikopatlar” ve “Belirgin borderline özellikleri olan sekonder psikopatlar” olarak iki alt bölüme ayırması, bir çok kriterlere göre sınıflandırma yapan diğer çalışmalardan farklılık göstermesi bakımından ilgi çekicidir.

DSM’nin gelişmesiyle sosyopati ve ASKB kavramları iç içe geçmiştir.

Psikopati kavramı

Psikopati, antisosyal yaşam biçimi, kayıtsız, duygusuz, vicdansız ve sahtekar davranış özellikleri gösteren, psikopati değerlendirme ölçeği ile değerlendirilip ölçülebilen, gelişimsel bir bozukluktur.

Psikopatik bireyler, duygusal olarak duyarsız, işlemiş oldukları suçların diğer insanlara olan etkilerine aldırmayan, toplumsal değerlere uymayan, kişisel çıkarları için diğer insanları aldatabilen ve bu davranışların kendileri üzerine olan etkilerine aldırmayan kimseler olarak tanımlanmaktadır. Bu bireyler, yakalanıp ceza alma olasılığı yüksek, üzerinde iyi düşünülmemiş ve kötü planlanmış suçları işleyerek, daha önceden ceza aldıkları davranışları tekrar etmekten kaçınmazlar.

Bir psikopat genel olarak çabuk öfkelenen, saldırganlık gösteren, katı kalpli, dürtüsel, sorumsuz, bencil, duygusal açıdan bir derinliği olmayan, vicdan, aşk, empati, endişe ve pişmanlığı yaşamayan bir kimsedir. Bu nitelikler göz önünde tutulduğunda psikopatlar suç işlemeye yatkın kimselerdir. Psikopatinin en önemli bir özelliği de amaca yönelik ve dürtüsel saldırgan davranışlardır.

Psikopatların tüm kültürlerde var olduğu saptanmıştır. Kazanç sağlamak için spesifik bir hastalığı veya sorunu aşırı derecede abartarak temaruz (simülasyon) yapma eğilimleri bulunmaktadır. Yaşamın neresinden geleceği belli olmayan başa çıkılması zor bir sorun yumağıdır.

Antisosyal Kişilik Bozukluğu ve Psikopati Arasındaki Farklar:

Mahkumların %50’si ile %75’i ASKB tanısını karşılarken, sadece %15 ile %25’i psikopat olarak sınıflandırılabilir. Kriminal psikopatların çoğu antisosyal kişilik bozukluğu tanı kriterlerini karşılarken antisosyal kişilik bozukluğu hastalarının çoğunluğu psikopat değildir.

ASKB ve Disosyal Kişilik Bozukluğu antisosyal davranışlara odaklanırken, Psikopati bu davranışların olası sebebi olan emosyonel disfonksiyona odaklanmaktadır. Psikopati, azalmış empati ve suçluluk duygusu ile birlikte diğer insanlara duygusal olarak bağlanmada azalma ile kendini gösteren emosyonel disfonksiyon ve antisosyal davranışlarla karakterizedir. Psikopati sadece kriminal olaylara ve sapkın davranışlara özgü değildir, sosyal olarak başarılı bireylerde de gözlenebilir. Toplum içinde yaşayan psikopatlar, psikopatik karakteristikleri gösterirler; ancak genellikle daha düşük antisosyal davranış sergilerler.

ASKB tanısı en sık 26-40 yaşları arasında konmaktadır. Genç erişkinlerde 45 yaş üzerindekilere göre daha sık rastlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda ırklar arasında çok az bir fark saptanmış, artan yaşla beraber ASKB şiddetinin azaldığı bulunmuştur. Cezaevlerinde görülme sıklığı %75’lere kadar yükselebilir.

Antisosyal kişilik bozukluğu nedenleri

Çevre ve ailedeki ciddi evlilik sorunları, düşük sosyoekonomik durum, geniş aile, babada suç işleme, annede ruhsal bozukluk gibi mevcut olumsuz değişkenlerin, çocuktaki dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve ergenlikteki ASKB için risk faktörü olduğu belirtilmesine karşın ASKB oluşumunun sadece bu faktörlere bağlı olmadığı kabul edilmektedir. Bu bozuklukların gelişiminde gen-çevre etkileşimi de önemli bir rol oynamaktadır. ASKB’nin oluşumunda sosyokültürel faktörlerin büyük etkisine, suç davranışının öğrenilmiş ve uyum sağlayıcı bir durum olduğuna dair görüşler olmasına karşın son yıllarda biyolojik nedensellik giderek güçlenmektedir. Sonuç olarak ASKB oluşumuna çeşitli genetik, biyolojik, psikodinamik ve psikososyal faktörler birbiri ile etkileşim içinde bulunarak etkileşim göstermektedirler.

Antisosyal Kişilik bozukluğu ve genetik 
Antisosyal kişilik bozukluğu genetik mi, çevresel mi sorusu zor bir sorudur. Son yıllarda genetik etmenler daha fazla önem kazanmaya başlamıştır. Birçok çalışmada antisosyallerin birinci dereceden akrabalarında alkolizm ve sosyopati arasındaki ilişki gösterilmiştir, antisosyal erişkinlerde kontrol grubuna göre daha fazla antisosyal akraba saptanmıştır. Evlatlık çalışmaları genetik ve çevresel faktörlerin bu bozukluk için birer risk olduklarını ortaya göstermektedir. ASKB olan ebeveynin evlatlık ve biyolojik çocuklarında bu bozukluğun riski artmıştır.

Beyinde biyolojik olarak ne oluyor da kişiler Antisosyal oluyor. Daha önce herhangi bir davranım problemi göstermeyen bir kişinin beynin prefrontal korteksinin travmaya uğraması sonucu Antisosyal davranışlara başladığı gözlenmiştir. Damasio’ya göre “Kazanılmış sosyopati” olarak tanımlanan hastalar, beyin hasarından sonra sosyal olarak uygunsuz ve agresif davranışlarda bulunmaya başlamaktadırlar. Özellikle orbitofrontal ve ventromedial prefrontal bölge lezyonlarında psikopatik davranış gözlenme riski ciddi şekilde artmaktadır.

Psikososyal ve Çevresel Etkenler

Yapılan çalışmalar, ASKB ile düşük eğitim düzeyi, iş değişiklikleri, düzensiz evlilikler ve derin bağlanmalarının olmamasının yakın ilişkide olduğuna işaret etmişlerdir. Şehirleşme ASKB’nda önemli bir risk faktörüdür. Şehirlerin kenar mahallelerinde daha yaygındır. Antisosyal çocuklarla yapılan çalışmalar, onların çoğunlukla geniş ailelerden geldiğini göstermiştir. Muhtemelen ailelerdeki diğer erkek çocukların fazlalığı antisosyal davranışın gelişmesinde katkıda bulunmaktadır, ailedeki kızların fazlalığı ise bunun tersine etki yapmaktadır.

Antisosyal kişilik bozukluğu ile karıştırılan diğer bozukluklar

Diğer bazı kişilik bozuklukları ASKB ile karışabilir. Bu nedenle karakteristik özelliklerine göre bu bozuklukları ayırdetmek önemlidir.

İnatçılık, yüzeysellik, istismar ve empati eksikliği ASKB ve Narsisistik Kişilik Bozukluğu’nun ortak özellikleridir. Ancak impulsivite, agresyon ve dolandırıcılık Narsisistik Kişilik Bozukluğu’nun karakteristik özelliklerinden değildir. Ayrıca ASKB olan bireyler diğer kişilerin hayranlık ve imrenmelerine önem vermezken Narsistik Kişilik Bozukluğu olan bireylerde çocuklukta Davranım Bozukluğu ve erişkin dönemde kriminal davranış öyküsü bulunmaz.

ASKB ve Histriyonik Kişilik Bozukluğu olan bireylerde impulsivite, yüzeysellik, heyecan arayışı, sedüktivite ve manipulatif olma ortak özellikler arasında bulunurken; Histriyonik Kişilik Bozukluğu olan bireyler duygularında daha abartılıdır ve karakteristik antisosyal davranışlar içerisinde bulunmazlar.

Paranoid Kişilik Bozukluğu olan bireylerde antisosyal davranışlar bulunmasına rağmen bu davranışlar genellikle kişisel bir kazanç sağlama amaçlı değil intikam alma amaçlıdır.

ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU’NDA TEDAVİ GİRİŞİMLERİ

ASKB olan bireyler bu durumlarından dolayı nadiren yardım isterler. Bu kişileri tedavi etme girişimleri genellikle hayal kırıklığı yaratan sonuçlar doğurur. Diğer yandan belirli tedavi girişimleri (stres,öfke kontrolü,vb) vasıtasıyla şiddet davranışı da dahil spesifik belirtilerle başa çıkılabilir.

Askerlik veya cezaevi gibi kısıtlanmış ortamlarda depresif ve içsel endişeler su yüzüne çıkabilir. Bu gibi ortamlarda kişinin kendisiyle ilgili konfrontasyonlar antisosyal kişinin davranışlarını değiştirebilir. Antisosyal kişilerin gelecekleriyle ilgili umut vaad eden psikoterapistlerle terapötik uyum sağlamaları dikkat çeken bir durumdur. Bu durum bu kişilerin tehlikeli olaylardan sonuç çıkaramayacağı şeklindeki geleneksel düşünceyle zıtlık oluşturmaktadır.

En faydalı tedaviler toplumda yüksek riskli suçluları hedefleyen beceri merkezli ve davranışçı terapilerdir. Erişkin suçlularda etkili tedavilerle ilgili yapılan çalışmalarda iyi tasarlanmış ve uygulanmış programların yeniden suç işleme eğilimlerini azalttığı bildirilmiştir. ASKB’nin hastaneye yatıştan cevap alma olasılığı düşüktür.  Diğer yandan tedavi edilebilir anksiyete veya depresyon varsa gidişat düzelebilir. ASKB olan hastalar olmayanlara göre alkol ve madde rehabilitasyon programlarına da daha kötü yanıt verirler. ASKB olan kişi ile psikoterapist arasında erken bir bağ oluşması tedavi gidişatını etkileyecektir.

DR.Sabri Burhanoğlu - Randevu Al